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噬血细胞综合征诊治中国专家共识(2018)

噬血细胞综合征(HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH),是一种免疫介导的危及生命的疾病。HLH可以影响各个年龄人群,不仅发生在先天性遗传易感性免疫缺陷患者,也在越来越多的自身免疫性疾病、持续性感染、恶性肿瘤或免疫抑制的患者中发现,因此涉及多学科交叉。为了提高临床医师对HLH的认识和理解,提供规范的临床实践指导,由国内外相关专家论证,广泛征求意见,在HLH的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则方面达成以下共识。

一、HLH的定义和分类

(一) HLH的定义[1]

是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。这种免疫调节异常主要由淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖,分泌大量炎性细胞因子而引起的一系列炎症反应。临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。

(二) HLH的分类[2,3,4]

HLH由于触发因素不同,被分为"原发性"和"继发性"两大类。

1.原发性HLH:

一种常染色体或性染色体隐性遗传病。目前已知的明确与HLH相关的基因有12种,根据缺陷基因的特点将原发性HLH分为家族性HLH(FHL)、免疫缺陷综合征相关HLH和EB病毒(EBV)驱动HLH。① FHL:共有5个亚型,包括FHL-1、FHL-2、FHL-3、FHL-4和FHL-5。FHL-1相关的缺陷基因及编码蛋白至今仍未被确定,而FHL-2至FHL-5则分别对应了PRF1、Unc13D、STX11及STXBP2基因及其相关编码的蛋白。②免疫缺陷综合征相关HLH:主要包括Griscelli综合征2(GS-2)、Chediak-Higashi综合征1(CHS-1)和Hermansky-Pudlak综合征Ⅱ(HPS-Ⅱ),缺陷的基因分别为RAB27A、CHS1/LYST和AP3β1。③ EBV驱动HLH:X连锁淋巴组织增生综合征(XLP),包括XLP-1和XLP-2(XIAP),是最经典的EBV驱动HLH,分别对应SH2D1A及BIRC4两种基因突变。其他EBV驱动HLH还包括IL-2诱导的T细胞激酶缺乏(IL-2-inducible T-cell kinase deficiency, ITK)、CD27缺乏以及镁离子转运基因(magnesium transporter gene, MAGT1)的突变。

2.继发性HLH:

与各种潜在疾病有关,是由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统的活化机制所引起的一种反应性疾病,通常无家族病史或已知的遗传基因缺陷。对于未检测出目前已知的致病基因,但原发病因不明的患者仍归类于继发性HLH。①感染相关HLH:是继发性HLH最常见的形式,包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等,可以表现为感染触发和(或)宿主免疫损害时的机会致病。无论是在健康人群还是在免疫抑制患者的再激活,病毒感染是最常见的诱因。疱疹病毒,尤其是EBV感染是最主要的诱因。②恶性肿瘤相关HLH:恶性肿瘤患者容易罹患HLH,主要是血液系统肿瘤,可见于淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。HLH也在少数实体肿瘤患者中发生,包括胚胎细胞肿瘤、胸腺瘤、胃癌等。其中淋巴瘤相关HLH最为常见,尤以T细胞和自然杀伤(NK)细胞淋巴瘤多见。③巨噬细胞活化综合征(MAS):是HLH的另一种表现形式,目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。其中,全身性青少年特发性关节炎(sJIA)是MAS最多见的病因,系统性红斑狼疮(SLE)和成人斯蒂尔病(AOSD)也是常见病因。④其他类型的噬血细胞综合征:妊娠、药物、器官和造血干细胞移植也可诱发HLH。罕见的HLH诱因还包括代谢性疾病,如赖氨酸尿性蛋白耐受不良、多种硫酸酯酶缺乏和脂质贮积病等。

二、HLH诊断标准

1.HLH-2004诊断标准[5]:

目前公认的HLH诊断标准由国际组织细胞协会于2004年修订,符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH。(1)分子诊断符合HLH:在目前已知的HLH相关致病基因,如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。(2)符合以下8条指标中的5条:①发热:体温>38.5 ℃,持续>7 d;②脾大;③血细胞减少(累及外周血两系或三系):血红蛋白<90 g/L,血小板<100×109/L,中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致;④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症:三酰甘油>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差,纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差;⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞;⑥血清铁蛋白升高:铁蛋白≥500 μg/L; ⑦ NK细胞活性降低或缺如;⑧ sCD25(可溶性白细胞介素-2受体)升高。

2.关于HLH-2004诊断标准的补充说明:

无论在儿童还是成人患者,HLH-2004诊断指南都是目前临床诊断HLH应该遵循的原则。新的检测手段将在HLH诊断中发挥作用[6,7]。例如,NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的功能学检查,特别是脱颗粒功能检测(ΔCD107a)将成为诊断HLH的重要手段之一;穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等与HLH缺陷基因相对应的蛋白表达量的检测可以成为快速鉴别原发性HLH的可靠依据。由于HLH的很多临床表现和实验室发现都可以用淋巴细胞和组织细胞浸润组织器官及高细胞因子血症来解释,因此高通量检测HLH相关细胞因子谱,可以协助提高诊断HLH的敏感性和特异性[8]。

3.HLH中枢神经系统受累(CNS-HLH)[9,10,11]:

可作为HLH首发症状出现,也可发生于HLH后期病程中。表现为神经和(或)精神症状(如易激惹、惊厥、癫痫、脑膜刺激征、意识改变、共济失调、偏瘫等)、CNS影像学异常(头颅MRI提示脑实质或脑膜异常改变)、脑脊液(CSF)异常[脑脊液细胞>5个/μl和(或)蛋白质升高>35 g/L]等。当HLH患者出现上述一项或多项征象时,需考虑CNS-HLH。

三、HLH诊断程序

HLH是一种进展迅速的高致死性疾病,因此及时发现HLH疑似病例并正确诊断至关重要。并且,HLH的病因治疗与疾病的预后转归关系密切,因此所有患者在诊断HLH的同时均应积极寻找潜在的病因。诊断HLH的过程建议遵循以下原则。

1.及时发现疑似HLH的患者[1,12]:

当患者出现持续发热、血细胞减少、肝脾肿大或不明原因的严重肝功能损伤时应当怀疑HLH的可能;同时,在此基础上合并铁蛋白的显著升高也具有强烈的提示意义。对疑似患者应及时完善与HLH诊断相关的检查。

2.根据HLH-2004诊断标准,完善与诊断相关的检查[6,13]:

NK细胞活性降低是指NK细胞杀伤靶细胞的功能降低,不能简单地以NK细胞的数量或比例来替代。关于NK细胞活性的检测方法,国内外没有统一的规定,推荐使用荧光细胞构建与流式细胞技术相结合的手段检测NK细胞杀伤活性方法。关于sCD25水平,国际组织细胞协会曾定义为≥2 400 IU/ml,但很多研究以pg/ml作为检测单位,这与检测的方法不同有关。根据国内协作组研究结果和梅奥医学中心的结果推荐,sCD25水平≥6 400 pg/ml也可以作为诊断标准之一。需要指出的是,噬血现象不是诊断HLH的充分必要条件。NK细胞和CTL细胞的功能学检查,以及HLH细胞因子谱检测也是协助诊断HLH的重要手段。

3.筛查导致HLH的潜在疾病,确定HLH的类型[4,14,15,16]:

通过仔细询问病史、查体,以及相关实验室检查,确定导致HLH的可能原因。(1)病史询问:应仔细询问婚育史、家族史、过敏史,有无皮疹或淋巴结肿大,有无发热、盗汗、体重下降;详细了解特殊药物使用情况;详细询问旅游史,特别是有无热带地区旅游史。(2)感染因素:完善细菌、真菌、病毒、寄生虫等相关检查。需要指出的是,EBV感染都可能参与在各种类型HLH的复杂的疾病过程中,因此诊断EBV-HLH需要全血和(或)血浆中检测出EBV-DNA,和(或)活体组织病理检查EBV编码的小RNA(EBER)阳性,并排除其他可能导致HLH的原因。血清EBV抗体阳性可作为EBV感染的参考。(3)肿瘤因素:恶性肿瘤引起HLH的原因有多种,可先于恶性肿瘤诊断之前发生,也可在肿瘤的治疗过程中出现,绝大多数由血液系统恶性疾病引起。根据典型病史,结合PET-CT、免疫分型、染色体、病理活检等检查手段在鉴别肿瘤相关HLH中具有重要的临床意义。(4)风湿免疫病因素:区别于其他类型HLH的主要表现在于此类患者在疾病早期多表现为非感染因素的白细胞、血小板升高,C-反应蛋白升高,红细胞沉降率增快,纤维蛋白原升高。但是随着疾病的进展,外周血细胞计数的进行性下降和炎症指标的异常是协助诊断的重要指标。(5)基因缺陷:无论儿童还是成人,都存在原发性HLH的可能。基因测序确定HLH相关缺陷基因是诊断原发性HLH的金标准。由于基因测序费时长,花费大,对于HLH患者排查原发性HLH可能的临床诊断思路可遵循以下原则选择进行:①所有确诊HLH的患者都应进行功能学检查,包括NK细胞活性和脱颗粒功能检测(NK细胞和CTL细胞膜ΔCD107a),穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等与HLH缺陷基因相对应的蛋白表达量的检测。对于检测结果存在明确异常的患者应及时送检基因测序。②发病年龄≤2岁的患者,应送检基因测序。③未找到明确病因的患者,应送检基因测序。④反复发作的患者,应送检基因测序。

需要指出的是,关于HLH相关致病基因的研究仍在不断的发展中,对于未能在目前已知的HLH相关致病基因上发现异常突变,但功能学检查却持续异常的患者,不能除外原发性HLH的可能。

四、HLH的治疗

HLH的治疗分为两个方面,一方面是诱导缓解治疗,以控制过度炎症状态为主,达到控制HLH活化进展的目的;另一方面是病因治疗,以纠正潜在的免疫缺陷和控制原发病为主,达到防止HLH复发的目的[1]。

1.诱导治疗:

目前广泛应用的标准治疗方案是HLH-1994[17]或HLH-2004方案[5],由国际组织细胞协会分别于1994年制定,2004年修订。HLH-1994的8周诱导治疗包括地塞米松、依托泊苷(Etoposide, VP-16),以及鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松。HLH-2004是基于HLH-94的重新修订,将环孢霉素(cyclosporine A, CsA)提前至诱导期与VP-16同时使用。根据HLH-1994和HLH-2004治疗方案的前瞻性临床研究结果和国际组织细胞协会的最新意见,推荐在HLH诱导治疗期使用HLH-1994方案:VP-16:第1~2周150 mg/m2、1周2次,第3~8周150 mg/m2、1周1次;地塞米松:第1~2周10 mg·m-2·d-1,第3~4周5 mg·m-2·d-1,第5~6周2.5 mg·m-2·d-1,第7周1.25 mg·m-2·d-1,第8周减量至停药。

该诱导方案中VP-16的剂量为每次150 mg/m2。若患者体重<10 kg,VP-16剂量也可按5 mg/kg来计算。由于青少年/成人对依托泊苷的需求量和耐受性均相对较低,对于VP-16的使用建议进行了年龄相关性调整[18]:15岁以下患者75~150 mg/m2,15~39岁患者75~100 mg/m2,40岁及以上患者50~75 mg/m2。在年长患者中减低VP-16用量使患者在治疗过程中有更好的耐受性并且对疗效影响不大。地塞米松(Dex)给予口服或静脉注射均可,后者为初始治疗的首选。类似HLH-94的治疗方案(调整剂量及用药时间)常常可以个体化应用于不同状态的患者。需要指出的是,部分风湿免疫病相关HLH和轻型的HLH患者可以在单纯应用糖皮质激素冲击治疗后获益,一些特殊病原体(如杜氏利什曼原虫、布氏杆菌病等)感染的HLH患者可以通过针对原发病的治疗获得缓解,无需加用细胞毒药物及免疫调节药物。

2.CNS-HLH治疗[17]:

对有中枢神经系统受累证据的患者,病情允许时应尽早给予鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松(MTX/Dex),剂量如下:年龄<1岁,6 mg/2 mg(MTX/Dex);1~2岁,8 mg/2 mg;2~3岁,10 mg /4 mg;>3岁,12 mg/5 mg。每周鞘内注射治疗需持续到中枢神经系统(临床和CSF指数)恢复正常至少1周后。

3.挽救治疗:

初始诱导治疗后的2~3周应进行疗效评估,对于经初始诱导治疗未能达到部分应答及以上疗效的患者建议尽早接受挽救治疗[12]。关于HLH的挽救治疗,国内外尚无统一的推荐方案。综合目前各临床试验的研究结果和药物在我国的上市情况,推荐下列挽救治疗方案。(1) DEP或L-DEP联合化疗方案[19,20]:DEP方案是一种由脂质体多柔比星、VP-16和甲泼尼龙组成的联合化疗方案。起始剂量为脂质体多柔比星25 mg·m-2·d-1 d1,VP-16 100 mg·m-2·d-1 d1(年龄剂量调整原则可参照诱导治疗方案),甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1 d1~3,0.75 mg·kg-1·d-1 d4~7,0.25 mg·kg-1·d-1 d8~10,0.1 mg·kg-1·d-1维持至下一疗程。该方案每2周重复一次,第2次及以后重复时,甲泼尼龙起始剂量可改为2 mg·kg-1·d-1。病情缓解后积极过渡到原发病治疗或造血干细胞移植。对于难治性EBV-HLH,可在DEP方案的基础上加用培门冬酶或门冬酰胺酶。培门冬酶的推荐剂量为1 800 U·m-2·d-1,在疗程的第3天使用。也可换算成等效的左旋门冬酰胺酶使用。培门冬酶或门冬酰胺酶使用的间隔时间为1个月,即可以采用L-DEP和DEP交替的化疗方案。(2)混合免疫治疗(HIT-HLH):该方案抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 5 mg·kg-1·d-1 d1~5;VP-16 100 mg·m-2·d-1,在第一剂ATG使用后的(7±2)d给药,此后每周重复给药1次,共7次;地塞米松20 mg·m-2·d-1×7 d,10 mg·m-2·d-1×7 d,5 mg·m-2·d-1×14 d,2.5 mg·m-2·d-1×14 d,1.25 mg·m-2·d-1×14 d。

4.维持治疗[17]:

若患者在诱导治疗的减量过程中无复发表现,并且免疫功能恢复正常,且没有已知的HLH相关基因缺陷,可在8周诱导治疗后停止针对HLH的治疗。符合allo-HSCT指征的患者应尽早进行。对于暂时不能进行allo-HSCT的原发性HLH患者,根据HLH-94方案,维持治疗为地塞米松加VP-16(VP-16 150 mg·m-2·d-1,2周1次;地塞米松10 mg·m-2·d-1×3 d,2周1次,交替使用)。血压稳定和肝肾储备功能良好的患者可加用CsA 6 mg·kg-1·d-1,血药浓度可控制在200 μg/L左右。必须指出的是,对于继发性HLH患者应在HLH诱导治疗后病情得到有效控制同时应积极针对原发病治疗。

5.异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)[21]:

Allo-HSCT的指征包括:①持续NK细胞功能障碍;②已证实为家族性/遗传性疾病的患者;③复发性/难治性HLH;④中枢神经系统受累的HLH患者。即使患者的确切病因并未明确,当确诊HLH时也应开始寻找供者,因为发病至移植的时间是一个影响HLH进展和死亡的因素。移植应尽可能在患者药物治疗达到临床缓解后及时进行。符合上述条件的患者即使只有单倍体供者,在有条件的移植单位可以积极进行。在选择亲缘供者时应全面评估供者的NK细胞活性和脱颗粒功能检测、与HLH缺陷基因相对应的蛋白检测,以及HLH缺陷基因筛查,并检测EBV-DNA。一般情况下,明确诊断MAS的患者并不推荐allo-HSCT,而难治/复发的EBV-HLH和高侵袭性淋巴瘤相关HLH患者则可能从allo-HSCT中获益。

6.支持治疗[12]:

HLH患者常常合并感染和多脏器功能的受累。支持治疗的准则应与正在进行HSCT患者的标准相似,包括预防卡氏肺孢子虫肺炎及真菌感染、静脉补充免疫球蛋白和防范中性粒细胞减少症。任何新出现的发热,需考虑HLH复发以及机会性感染的可能,并经验性广谱抗生素治疗。

HLH患者由于严重的血小板减少和凝血功能异常,自发性出血的风险很高。治疗期间的目标是将血小板计数维持在50×109/L以上。对于急性出血患者应输注血小板、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物,必要时需要补充活化Ⅶ因子。重组人血小板生成素(rhTPO)也可在HLH治疗期间用于提高血小板计数水平。

由于炎症反应或可能的药物毒性损害,患者可能在疾病过程中出现或发展为心功能、肝功能、肾功能等多脏器不全。因此,在诊断时应充分评估患者的脏器储备功能,并给予对症支持治疗,严密监测脏器功能。

7.疗效评价[22]:

诱导治疗期间,建议每2周评估一次疗效。疗效评价的主要指标包括sCD25、铁蛋白、血细胞计数、三酰甘油、噬血现象、意识水平(有CNS-HLH者)。(1)完全应答(complete response):上述所有指标均恢复正常范围。(2)部分应答(partial response):≥2项症状/实验室指标改善25%以上,个别指标需达到以下标准:① sCD25水平下降1/3以上;②铁蛋白和三酰甘油下降25%以上;③不输血情况下:中性粒细胞<0.5×109/L者,需上升100%并>500×109/L;中性粒细胞0.5~2.0×109/L者,需增加100%并恢复正常;④ ALT>400 U/L者,需下降50%以上。


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    噬血细胞综合征诊治中国专家共识(2018)

    噬血细胞综合征(HPS)又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH),是一种免疫介导的危及生命的疾病。HLH可以影响各个年龄人群,不仅发生在先天性遗传易感性免疫缺陷患者,也在越来越多的自身免疫性疾病、持续性感染、恶性肿瘤或免疫抑制的患者中发现,因此涉及多学科交叉。为了提高临床医师对HLH的认识和理解,提供规范的临床实践指导,由国内外相关专家论证,广泛征求意见,在HLH的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则方面达成以下共识。

    一、HLH的定义和分类

    (一) HLH的定义[1]

    是一类由原发或继发性免疫异常导致的过度炎症反应综合征。这种免疫调节异常主要由淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞系统异常激活、增殖,分泌大量炎性细胞因子而引起的一系列炎症反应。临床以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少以及骨髓、肝、脾、淋巴结组织发现噬血现象为主要特征。

    (二) HLH的分类[2,3,4]

    HLH由于触发因素不同,被分为"原发性"和"继发性"两大类。

    1.原发性HLH:

    一种常染色体或性染色体隐性遗传病。目前已知的明确与HLH相关的基因有12种,根据缺陷基因的特点将原发性HLH分为家族性HLH(FHL)、免疫缺陷综合征相关HLH和EB病毒(EBV)驱动HLH。① FHL:共有5个亚型,包括FHL-1、FHL-2、FHL-3、FHL-4和FHL-5。FHL-1相关的缺陷基因及编码蛋白至今仍未被确定,而FHL-2至FHL-5则分别对应了PRF1、Unc13D、STX11及STXBP2基因及其相关编码的蛋白。②免疫缺陷综合征相关HLH:主要包括Griscelli综合征2(GS-2)、Chediak-Higashi综合征1(CHS-1)和Hermansky-Pudlak综合征Ⅱ(HPS-Ⅱ),缺陷的基因分别为RAB27A、CHS1/LYST和AP3β1。③ EBV驱动HLH:X连锁淋巴组织增生综合征(XLP),包括XLP-1和XLP-2(XIAP),是最经典的EBV驱动HLH,分别对应SH2D1A及BIRC4两种基因突变。其他EBV驱动HLH还包括IL-2诱导的T细胞激酶缺乏(IL-2-inducible T-cell kinase deficiency, ITK)、CD27缺乏以及镁离子转运基因(magnesium transporter gene, MAGT1)的突变。

    2.继发性HLH:

    与各种潜在疾病有关,是由感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因启动免疫系统的活化机制所引起的一种反应性疾病,通常无家族病史或已知的遗传基因缺陷。对于未检测出目前已知的致病基因,但原发病因不明的患者仍归类于继发性HLH。①感染相关HLH:是继发性HLH最常见的形式,包括病毒、细菌、真菌以及原虫感染等,可以表现为感染触发和(或)宿主免疫损害时的机会致病。无论是在健康人群还是在免疫抑制患者的再激活,病毒感染是最常见的诱因。疱疹病毒,尤其是EBV感染是最主要的诱因。②恶性肿瘤相关HLH:恶性肿瘤患者容易罹患HLH,主要是血液系统肿瘤,可见于淋巴瘤、急性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。HLH也在少数实体肿瘤患者中发生,包括胚胎细胞肿瘤、胸腺瘤、胃癌等。其中淋巴瘤相关HLH最为常见,尤以T细胞和自然杀伤(NK)细胞淋巴瘤多见。③巨噬细胞活化综合征(MAS):是HLH的另一种表现形式,目前认为超过30种系统性或器官特异性自身免疫性疾病与HLH相关。其中,全身性青少年特发性关节炎(sJIA)是MAS最多见的病因,系统性红斑狼疮(SLE)和成人斯蒂尔病(AOSD)也是常见病因。④其他类型的噬血细胞综合征:妊娠、药物、器官和造血干细胞移植也可诱发HLH。罕见的HLH诱因还包括代谢性疾病,如赖氨酸尿性蛋白耐受不良、多种硫酸酯酶缺乏和脂质贮积病等。

    二、HLH诊断标准

    1.HLH-2004诊断标准[5]:

    目前公认的HLH诊断标准由国际组织细胞协会于2004年修订,符合以下两条标准中任何一条时可以诊断HLH。(1)分子诊断符合HLH:在目前已知的HLH相关致病基因,如PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、CD27等发现病理性突变。(2)符合以下8条指标中的5条:①发热:体温>38.5 ℃,持续>7 d;②脾大;③血细胞减少(累及外周血两系或三系):血红蛋白<90 g/L,血小板<100×109/L,中性粒细胞<1.0×109/L且非骨髓造血功能减低所致;④高三酰甘油血症和(或)低纤维蛋白原血症:三酰甘油>3 mmol/L或高于同年龄的3个标准差,纤维蛋白原<1.5 g/L或低于同年龄的3个标准差;⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到噬血细胞;⑥血清铁蛋白升高:铁蛋白≥500 μg/L; ⑦ NK细胞活性降低或缺如;⑧ sCD25(可溶性白细胞介素-2受体)升高。

    2.关于HLH-2004诊断标准的补充说明:

    无论在儿童还是成人患者,HLH-2004诊断指南都是目前临床诊断HLH应该遵循的原则。新的检测手段将在HLH诊断中发挥作用[6,7]。例如,NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞(CTL)的功能学检查,特别是脱颗粒功能检测(ΔCD107a)将成为诊断HLH的重要手段之一;穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等与HLH缺陷基因相对应的蛋白表达量的检测可以成为快速鉴别原发性HLH的可靠依据。由于HLH的很多临床表现和实验室发现都可以用淋巴细胞和组织细胞浸润组织器官及高细胞因子血症来解释,因此高通量检测HLH相关细胞因子谱,可以协助提高诊断HLH的敏感性和特异性[8]。

    3.HLH中枢神经系统受累(CNS-HLH)[9,10,11]:

    可作为HLH首发症状出现,也可发生于HLH后期病程中。表现为神经和(或)精神症状(如易激惹、惊厥、癫痫、脑膜刺激征、意识改变、共济失调、偏瘫等)、CNS影像学异常(头颅MRI提示脑实质或脑膜异常改变)、脑脊液(CSF)异常[脑脊液细胞>5个/μl和(或)蛋白质升高>35 g/L]等。当HLH患者出现上述一项或多项征象时,需考虑CNS-HLH。

    三、HLH诊断程序

    HLH是一种进展迅速的高致死性疾病,因此及时发现HLH疑似病例并正确诊断至关重要。并且,HLH的病因治疗与疾病的预后转归关系密切,因此所有患者在诊断HLH的同时均应积极寻找潜在的病因。诊断HLH的过程建议遵循以下原则。

    1.及时发现疑似HLH的患者[1,12]:

    当患者出现持续发热、血细胞减少、肝脾肿大或不明原因的严重肝功能损伤时应当怀疑HLH的可能;同时,在此基础上合并铁蛋白的显著升高也具有强烈的提示意义。对疑似患者应及时完善与HLH诊断相关的检查。

    2.根据HLH-2004诊断标准,完善与诊断相关的检查[6,13]:

    NK细胞活性降低是指NK细胞杀伤靶细胞的功能降低,不能简单地以NK细胞的数量或比例来替代。关于NK细胞活性的检测方法,国内外没有统一的规定,推荐使用荧光细胞构建与流式细胞技术相结合的手段检测NK细胞杀伤活性方法。关于sCD25水平,国际组织细胞协会曾定义为≥2 400 IU/ml,但很多研究以pg/ml作为检测单位,这与检测的方法不同有关。根据国内协作组研究结果和梅奥医学中心的结果推荐,sCD25水平≥6 400 pg/ml也可以作为诊断标准之一。需要指出的是,噬血现象不是诊断HLH的充分必要条件。NK细胞和CTL细胞的功能学检查,以及HLH细胞因子谱检测也是协助诊断HLH的重要手段。

    3.筛查导致HLH的潜在疾病,确定HLH的类型[4,14,15,16]:

    通过仔细询问病史、查体,以及相关实验室检查,确定导致HLH的可能原因。(1)病史询问:应仔细询问婚育史、家族史、过敏史,有无皮疹或淋巴结肿大,有无发热、盗汗、体重下降;详细了解特殊药物使用情况;详细询问旅游史,特别是有无热带地区旅游史。(2)感染因素:完善细菌、真菌、病毒、寄生虫等相关检查。需要指出的是,EBV感染都可能参与在各种类型HLH的复杂的疾病过程中,因此诊断EBV-HLH需要全血和(或)血浆中检测出EBV-DNA,和(或)活体组织病理检查EBV编码的小RNA(EBER)阳性,并排除其他可能导致HLH的原因。血清EBV抗体阳性可作为EBV感染的参考。(3)肿瘤因素:恶性肿瘤引起HLH的原因有多种,可先于恶性肿瘤诊断之前发生,也可在肿瘤的治疗过程中出现,绝大多数由血液系统恶性疾病引起。根据典型病史,结合PET-CT、免疫分型、染色体、病理活检等检查手段在鉴别肿瘤相关HLH中具有重要的临床意义。(4)风湿免疫病因素:区别于其他类型HLH的主要表现在于此类患者在疾病早期多表现为非感染因素的白细胞、血小板升高,C-反应蛋白升高,红细胞沉降率增快,纤维蛋白原升高。但是随着疾病的进展,外周血细胞计数的进行性下降和炎症指标的异常是协助诊断的重要指标。(5)基因缺陷:无论儿童还是成人,都存在原发性HLH的可能。基因测序确定HLH相关缺陷基因是诊断原发性HLH的金标准。由于基因测序费时长,花费大,对于HLH患者排查原发性HLH可能的临床诊断思路可遵循以下原则选择进行:①所有确诊HLH的患者都应进行功能学检查,包括NK细胞活性和脱颗粒功能检测(NK细胞和CTL细胞膜ΔCD107a),穿孔素、颗粒酶B、SAP、XIAP等与HLH缺陷基因相对应的蛋白表达量的检测。对于检测结果存在明确异常的患者应及时送检基因测序。②发病年龄≤2岁的患者,应送检基因测序。③未找到明确病因的患者,应送检基因测序。④反复发作的患者,应送检基因测序。

    需要指出的是,关于HLH相关致病基因的研究仍在不断的发展中,对于未能在目前已知的HLH相关致病基因上发现异常突变,但功能学检查却持续异常的患者,不能除外原发性HLH的可能。

    四、HLH的治疗

    HLH的治疗分为两个方面,一方面是诱导缓解治疗,以控制过度炎症状态为主,达到控制HLH活化进展的目的;另一方面是病因治疗,以纠正潜在的免疫缺陷和控制原发病为主,达到防止HLH复发的目的[1]。

    1.诱导治疗:

    目前广泛应用的标准治疗方案是HLH-1994[17]或HLH-2004方案[5],由国际组织细胞协会分别于1994年制定,2004年修订。HLH-1994的8周诱导治疗包括地塞米松、依托泊苷(Etoposide, VP-16),以及鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松。HLH-2004是基于HLH-94的重新修订,将环孢霉素(cyclosporine A, CsA)提前至诱导期与VP-16同时使用。根据HLH-1994和HLH-2004治疗方案的前瞻性临床研究结果和国际组织细胞协会的最新意见,推荐在HLH诱导治疗期使用HLH-1994方案:VP-16:第1~2周150 mg/m2、1周2次,第3~8周150 mg/m2、1周1次;地塞米松:第1~2周10 mg·m-2·d-1,第3~4周5 mg·m-2·d-1,第5~6周2.5 mg·m-2·d-1,第7周1.25 mg·m-2·d-1,第8周减量至停药。

    该诱导方案中VP-16的剂量为每次150 mg/m2。若患者体重<10 kg,VP-16剂量也可按5 mg/kg来计算。由于青少年/成人对依托泊苷的需求量和耐受性均相对较低,对于VP-16的使用建议进行了年龄相关性调整[18]:15岁以下患者75~150 mg/m2,15~39岁患者75~100 mg/m2,40岁及以上患者50~75 mg/m2。在年长患者中减低VP-16用量使患者在治疗过程中有更好的耐受性并且对疗效影响不大。地塞米松(Dex)给予口服或静脉注射均可,后者为初始治疗的首选。类似HLH-94的治疗方案(调整剂量及用药时间)常常可以个体化应用于不同状态的患者。需要指出的是,部分风湿免疫病相关HLH和轻型的HLH患者可以在单纯应用糖皮质激素冲击治疗后获益,一些特殊病原体(如杜氏利什曼原虫、布氏杆菌病等)感染的HLH患者可以通过针对原发病的治疗获得缓解,无需加用细胞毒药物及免疫调节药物。

    2.CNS-HLH治疗[17]:

    对有中枢神经系统受累证据的患者,病情允许时应尽早给予鞘内注射甲氨蝶呤和地塞米松(MTX/Dex),剂量如下:年龄<1岁,6 mg/2 mg(MTX/Dex);1~2岁,8 mg/2 mg;2~3岁,10 mg /4 mg;>3岁,12 mg/5 mg。每周鞘内注射治疗需持续到中枢神经系统(临床和CSF指数)恢复正常至少1周后。

    3.挽救治疗:

    初始诱导治疗后的2~3周应进行疗效评估,对于经初始诱导治疗未能达到部分应答及以上疗效的患者建议尽早接受挽救治疗[12]。关于HLH的挽救治疗,国内外尚无统一的推荐方案。综合目前各临床试验的研究结果和药物在我国的上市情况,推荐下列挽救治疗方案。(1) DEP或L-DEP联合化疗方案[19,20]:DEP方案是一种由脂质体多柔比星、VP-16和甲泼尼龙组成的联合化疗方案。起始剂量为脂质体多柔比星25 mg·m-2·d-1 d1,VP-16 100 mg·m-2·d-1 d1(年龄剂量调整原则可参照诱导治疗方案),甲泼尼龙15 mg·kg-1·d-1 d1~3,0.75 mg·kg-1·d-1 d4~7,0.25 mg·kg-1·d-1 d8~10,0.1 mg·kg-1·d-1维持至下一疗程。该方案每2周重复一次,第2次及以后重复时,甲泼尼龙起始剂量可改为2 mg·kg-1·d-1。病情缓解后积极过渡到原发病治疗或造血干细胞移植。对于难治性EBV-HLH,可在DEP方案的基础上加用培门冬酶或门冬酰胺酶。培门冬酶的推荐剂量为1 800 U·m-2·d-1,在疗程的第3天使用。也可换算成等效的左旋门冬酰胺酶使用。培门冬酶或门冬酰胺酶使用的间隔时间为1个月,即可以采用L-DEP和DEP交替的化疗方案。(2)混合免疫治疗(HIT-HLH):该方案抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 5 mg·kg-1·d-1 d1~5;VP-16 100 mg·m-2·d-1,在第一剂ATG使用后的(7±2)d给药,此后每周重复给药1次,共7次;地塞米松20 mg·m-2·d-1×7 d,10 mg·m-2·d-1×7 d,5 mg·m-2·d-1×14 d,2.5 mg·m-2·d-1×14 d,1.25 mg·m-2·d-1×14 d。

    4.维持治疗[17]:

    若患者在诱导治疗的减量过程中无复发表现,并且免疫功能恢复正常,且没有已知的HLH相关基因缺陷,可在8周诱导治疗后停止针对HLH的治疗。符合allo-HSCT指征的患者应尽早进行。对于暂时不能进行allo-HSCT的原发性HLH患者,根据HLH-94方案,维持治疗为地塞米松加VP-16(VP-16 150 mg·m-2·d-1,2周1次;地塞米松10 mg·m-2·d-1×3 d,2周1次,交替使用)。血压稳定和肝肾储备功能良好的患者可加用CsA 6 mg·kg-1·d-1,血药浓度可控制在200 μg/L左右。必须指出的是,对于继发性HLH患者应在HLH诱导治疗后病情得到有效控制同时应积极针对原发病治疗。

    5.异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)[21]:

    Allo-HSCT的指征包括:①持续NK细胞功能障碍;②已证实为家族性/遗传性疾病的患者;③复发性/难治性HLH;④中枢神经系统受累的HLH患者。即使患者的确切病因并未明确,当确诊HLH时也应开始寻找供者,因为发病至移植的时间是一个影响HLH进展和死亡的因素。移植应尽可能在患者药物治疗达到临床缓解后及时进行。符合上述条件的患者即使只有单倍体供者,在有条件的移植单位可以积极进行。在选择亲缘供者时应全面评估供者的NK细胞活性和脱颗粒功能检测、与HLH缺陷基因相对应的蛋白检测,以及HLH缺陷基因筛查,并检测EBV-DNA。一般情况下,明确诊断MAS的患者并不推荐allo-HSCT,而难治/复发的EBV-HLH和高侵袭性淋巴瘤相关HLH患者则可能从allo-HSCT中获益。

    6.支持治疗[12]:

    HLH患者常常合并感染和多脏器功能的受累。支持治疗的准则应与正在进行HSCT患者的标准相似,包括预防卡氏肺孢子虫肺炎及真菌感染、静脉补充免疫球蛋白和防范中性粒细胞减少症。任何新出现的发热,需考虑HLH复发以及机会性感染的可能,并经验性广谱抗生素治疗。

    HLH患者由于严重的血小板减少和凝血功能异常,自发性出血的风险很高。治疗期间的目标是将血小板计数维持在50×109/L以上。对于急性出血患者应输注血小板、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物,必要时需要补充活化Ⅶ因子。重组人血小板生成素(rhTPO)也可在HLH治疗期间用于提高血小板计数水平。

    由于炎症反应或可能的药物毒性损害,患者可能在疾病过程中出现或发展为心功能、肝功能、肾功能等多脏器不全。因此,在诊断时应充分评估患者的脏器储备功能,并给予对症支持治疗,严密监测脏器功能。

    7.疗效评价[22]:

    诱导治疗期间,建议每2周评估一次疗效。疗效评价的主要指标包括sCD25、铁蛋白、血细胞计数、三酰甘油、噬血现象、意识水平(有CNS-HLH者)。(1)完全应答(complete response):上述所有指标均恢复正常范围。(2)部分应答(partial response):≥2项症状/实验室指标改善25%以上,个别指标需达到以下标准:① sCD25水平下降1/3以上;②铁蛋白和三酰甘油下降25%以上;③不输血情况下:中性粒细胞<0.5×109/L者,需上升100%并>500×109/L;中性粒细胞0.5~2.0×109/L者,需增加100%并恢复正常;④ ALT>400 U/L者,需下降50%以上。