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重庆等11省市医保支付改革获国务院医改领导小组肯定

近日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布简报,肯定了重庆、上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份医保支付方式改革加快推进,积极发挥示范带动作用,进一步增强了医保对医疗行为的激励约束作用。 


简报认为,推进医保支付方式改革,发挥医保对规范医疗行为和控制医药费用的激励和约束作用,是深化医改的一项重要举措。上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份,积极发挥示范带动作用,大力推进支付方式改革。


11个试点省份均明确了深化医保支付方式改革的路径与方向,积极推行按病种、按人头等复合型付费方式,在按病种支付的基础上,积极开展疾病诊断相关组(DRGs)付费试点,探索建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制,提高医疗机构自我管理的积极性,进一步增强医保对医疗行为的激励约束作用。 


1 重庆市

积极推进医保支付方式改革。


一是完善总额控制办法。从强化预算管理、强化程序公开、强化指标管理、强化激励约束等4方面对总额控制办法进行完善和规范。


二是完善单病种付费方式。2014年10月起在全市全面开展单病种结算,重点突出部门联动、精心选择病种、合理确定标准、加强医保结算。截至2016年底,已分两批推出50个单病种付费病种。


三是继续推进、完善其他支付方式。2013年,调整精神病住院费用单病种结算标准;全市城乡居民医保普通门诊费用在定额包干使用基础上实行统筹基金支付,按人头付费和定点服务管理。2015年、2016年,按照“定科室、定病种、定项目”的原则,分两批开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销范围工作,已扩大到15家医疗机构30个病种。 


2 上海市


于2016年和2017年两次出台相关政策,明确医保支付方式改革的路径及重点任务。


一是强化医保预算数学模型的应用性和科学性,开展2017年医保预算管理指标核定各项工作。


二是加快推进按病种付费工作,完善病种筛选、费用标准核定和动态调整等关键环节。


三是建立完善了医保“支付报销衔接”工作机制,探索制订定点医疗机构医保不良服务行为积分管理办法和医保医师诚信管理办法。 


3 江苏省


全面推进建立按病种、按人头付费等复合式医保支付方式改革,逐步建成与基本医保制度发展相适应、激励与约束并重的复合式医保支付制度。


目前所有统筹地区全面实施医保总额控制,13个设区市开展的按病种付费的病种数均超过100个。


全省所有统筹地区均已实施医保智能监控,定点医疗机构监控覆盖率达到100%。 


4 浙江省


2012年起启动深化医保支付方式改革。


一是遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则要求,建立奖惩激励机制,逐步实施医保总额预算管理。医保基金支出得到了有效控制,全省年均医保基金支出增幅从改革前的50%—60%下降到2016年的11%。


二是实施同病同价、科学定保、优化支付,逐步推进按病种(病组)支付方式改革。在二级以上定点医疗机构开展按病种支付方式改革,建立病例退出机制,支持有条件的区市开展按病组和点数法相结合的复合式医保支付方式。


三是探索新机制、强化管理、试点先行,逐步完善基层门诊按人头支付方式改革。围绕全过程健康管理,将普通门诊的医疗费用直接包干给基层医疗卫生机构或签约医生,探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理“双守门人”机制。目前,9个县(市、区)已经启动试点工作。 


5 安徽省


于2014年9月在庐江、太和、天长、桐城、怀宁、宁国等9所县级医院开展临床路径管理示范和新农合按病种付费支付方式改革,将181个病种列入试点范围,目前已制定20个专业171个病种临床路径表单。


全省二级以上医院全面推行“临床路径+病种付费”,临床路径管理病例总数已达85.82万例,按病种付费病人占出院病人比例达36%,实际报销比例平均达69%,比普通住院高出10个百分点。 


6 福建省


于2017年4月起,在省属公立医院推行首批100个病种,预计到2017年底约有600个病种可纳入按病种付费目录。


在此基础上,全省二级以上医疗机构门诊和住院继续实行医保总额控制付费。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构开展医保普通门诊按人头付费,对长期住院的慢病患者和精神疾病患者实行按床日付费等。实行差别化的医保支付政策,引导合理就医流向,促进分级诊疗。 


7 湖南省


所有县级公立医院都开展了按病种付费改革,全省二、三级医院均开展了临床路径管理工作。


全省支付方式改革覆盖的出院病例数占同期出院病例数的近40%。株洲市全市8家公立医院实施临床路径管理的病例数为2.4万例,占同期出院病例数的16.44%,对全市单病种包干结算病种和支付标准进行统一,规范实施单病种包干结算191种。


长沙市实施临床路径管理的病例数为42.4万例,占同期出院病例数的30%,建立以病种分值为核心的医保总额控制体系,管理病种达到805个。 


8 四川省


鼓励推行DRGs付费方式,强化临床路径管理。


加强医保基金收支预算和风险分担机制。


逐步扩大纳入医保支付范围,将日间手术和中药制剂、针灸、治疗性推拿、体质辨识等中医非药物诊疗技术纳入支付范围。截至2016年底,全省22个统筹地区(含省本级)全面实施医保总额控制。部分市州已实行门诊按人头付费。


2017年起,德阳市将日间手术费用纳入基本医保支付范围,现已能完成109种病种日间手术。


9 陕西省


对全省支付方式改革进行了总体部署和任务安排,确定了以病种付费为主,按人头付费、床日付费、总额付费为辅的综合支付方式改革,积极探索DRGs付费制度改革。


榆林市已开展DRGs支付方式试点、完善门诊诊次总额预算管理、保留住院总额预算管理以及按人头付费等多种形式的支付制度改革。


宝鸡市实施住院总额预算管理和按床日付费制度。安康市汉滨区实行混合支付方式,根据实际情况选择按单病种、临床路径方式管理和按床日付费方式转换。


渭南市澄城县2017年开始实施按病种点数法付费,确定482个病种作为付费病种。 


10 青海省


出台了医保支付方式改革的实施方案,省级职工医保推行了单纯性阑尾炎切除术等3种按病种试点工作,2016年推行了31种按病组结算工作。


西宁市、海东市已出台104种单病种住院费用限额付费标准。


海南州在县级综合医院和乡镇卫生院实施了城乡居民基本医保按病种付费,病种数分别达到80种、30种。


海西州推行了79种,海北州推行了35种。


互助县作为“县级公立医院综合改革试点县”,城乡居民基本医保推行了105种按病种付费工作。


同时,部分市州对精神疾病类实施了床日付费。 


11 宁夏回族自治区


在全区所有基层医疗卫生机构全面实行门诊统筹按人头包干预付制度,在吴忠市、中卫市、固原市推行总额包干预付制度;


在银川市、石嘴山市全面推行按病种分值付费,门诊按人头总额预算管理、精神专科按床日付费的复合型支付方式改革;


盐池县与美国哈佛大学萧庆伦教授及其研究团队合作,开展“创新支付制度、提高卫生效益”试点;


在基层医疗卫生机构实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用按总额包干预付制,利用经济激励机制引导病人合理利用基层医疗卫生资源,有效降低医疗成本,提高医保基金使用效益,建立适合基层医疗卫生机构发展的筹资、支付、绩效考核、人才队伍培养新机制。 

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    重庆等11省市医保支付改革获国务院医改领导小组肯定

    近日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布简报,肯定了重庆、上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份医保支付方式改革加快推进,积极发挥示范带动作用,进一步增强了医保对医疗行为的激励约束作用。 


    简报认为,推进医保支付方式改革,发挥医保对规范医疗行为和控制医药费用的激励和约束作用,是深化医改的一项重要举措。上海、浙江、江苏、安徽、福建、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个综合医改试点省份,积极发挥示范带动作用,大力推进支付方式改革。


    11个试点省份均明确了深化医保支付方式改革的路径与方向,积极推行按病种、按人头等复合型付费方式,在按病种支付的基础上,积极开展疾病诊断相关组(DRGs)付费试点,探索建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制,提高医疗机构自我管理的积极性,进一步增强医保对医疗行为的激励约束作用。 


    1 重庆市

    积极推进医保支付方式改革。


    一是完善总额控制办法。从强化预算管理、强化程序公开、强化指标管理、强化激励约束等4方面对总额控制办法进行完善和规范。


    二是完善单病种付费方式。2014年10月起在全市全面开展单病种结算,重点突出部门联动、精心选择病种、合理确定标准、加强医保结算。截至2016年底,已分两批推出50个单病种付费病种。


    三是继续推进、完善其他支付方式。2013年,调整精神病住院费用单病种结算标准;全市城乡居民医保普通门诊费用在定额包干使用基础上实行统筹基金支付,按人头付费和定点服务管理。2015年、2016年,按照“定科室、定病种、定项目”的原则,分两批开展择期手术术前门诊检查纳入医保报销范围工作,已扩大到15家医疗机构30个病种。 


    2 上海市


    于2016年和2017年两次出台相关政策,明确医保支付方式改革的路径及重点任务。


    一是强化医保预算数学模型的应用性和科学性,开展2017年医保预算管理指标核定各项工作。


    二是加快推进按病种付费工作,完善病种筛选、费用标准核定和动态调整等关键环节。


    三是建立完善了医保“支付报销衔接”工作机制,探索制订定点医疗机构医保不良服务行为积分管理办法和医保医师诚信管理办法。 


    3 江苏省


    全面推进建立按病种、按人头付费等复合式医保支付方式改革,逐步建成与基本医保制度发展相适应、激励与约束并重的复合式医保支付制度。


    目前所有统筹地区全面实施医保总额控制,13个设区市开展的按病种付费的病种数均超过100个。


    全省所有统筹地区均已实施医保智能监控,定点医疗机构监控覆盖率达到100%。 


    4 浙江省


    2012年起启动深化医保支付方式改革。


    一是遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则要求,建立奖惩激励机制,逐步实施医保总额预算管理。医保基金支出得到了有效控制,全省年均医保基金支出增幅从改革前的50%—60%下降到2016年的11%。


    二是实施同病同价、科学定保、优化支付,逐步推进按病种(病组)支付方式改革。在二级以上定点医疗机构开展按病种支付方式改革,建立病例退出机制,支持有条件的区市开展按病组和点数法相结合的复合式医保支付方式。


    三是探索新机制、强化管理、试点先行,逐步完善基层门诊按人头支付方式改革。围绕全过程健康管理,将普通门诊的医疗费用直接包干给基层医疗卫生机构或签约医生,探索建立以基层签约医生为核心的医保基金和健康管理“双守门人”机制。目前,9个县(市、区)已经启动试点工作。 


    5 安徽省


    于2014年9月在庐江、太和、天长、桐城、怀宁、宁国等9所县级医院开展临床路径管理示范和新农合按病种付费支付方式改革,将181个病种列入试点范围,目前已制定20个专业171个病种临床路径表单。


    全省二级以上医院全面推行“临床路径+病种付费”,临床路径管理病例总数已达85.82万例,按病种付费病人占出院病人比例达36%,实际报销比例平均达69%,比普通住院高出10个百分点。 


    6 福建省


    于2017年4月起,在省属公立医院推行首批100个病种,预计到2017年底约有600个病种可纳入按病种付费目录。


    在此基础上,全省二级以上医疗机构门诊和住院继续实行医保总额控制付费。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层定点医疗机构开展医保普通门诊按人头付费,对长期住院的慢病患者和精神疾病患者实行按床日付费等。实行差别化的医保支付政策,引导合理就医流向,促进分级诊疗。 


    7 湖南省


    所有县级公立医院都开展了按病种付费改革,全省二、三级医院均开展了临床路径管理工作。


    全省支付方式改革覆盖的出院病例数占同期出院病例数的近40%。株洲市全市8家公立医院实施临床路径管理的病例数为2.4万例,占同期出院病例数的16.44%,对全市单病种包干结算病种和支付标准进行统一,规范实施单病种包干结算191种。


    长沙市实施临床路径管理的病例数为42.4万例,占同期出院病例数的30%,建立以病种分值为核心的医保总额控制体系,管理病种达到805个。 


    8 四川省


    鼓励推行DRGs付费方式,强化临床路径管理。


    加强医保基金收支预算和风险分担机制。


    逐步扩大纳入医保支付范围,将日间手术和中药制剂、针灸、治疗性推拿、体质辨识等中医非药物诊疗技术纳入支付范围。截至2016年底,全省22个统筹地区(含省本级)全面实施医保总额控制。部分市州已实行门诊按人头付费。


    2017年起,德阳市将日间手术费用纳入基本医保支付范围,现已能完成109种病种日间手术。


    9 陕西省


    对全省支付方式改革进行了总体部署和任务安排,确定了以病种付费为主,按人头付费、床日付费、总额付费为辅的综合支付方式改革,积极探索DRGs付费制度改革。


    榆林市已开展DRGs支付方式试点、完善门诊诊次总额预算管理、保留住院总额预算管理以及按人头付费等多种形式的支付制度改革。


    宝鸡市实施住院总额预算管理和按床日付费制度。安康市汉滨区实行混合支付方式,根据实际情况选择按单病种、临床路径方式管理和按床日付费方式转换。


    渭南市澄城县2017年开始实施按病种点数法付费,确定482个病种作为付费病种。 


    10 青海省


    出台了医保支付方式改革的实施方案,省级职工医保推行了单纯性阑尾炎切除术等3种按病种试点工作,2016年推行了31种按病组结算工作。


    西宁市、海东市已出台104种单病种住院费用限额付费标准。


    海南州在县级综合医院和乡镇卫生院实施了城乡居民基本医保按病种付费,病种数分别达到80种、30种。


    海西州推行了79种,海北州推行了35种。


    互助县作为“县级公立医院综合改革试点县”,城乡居民基本医保推行了105种按病种付费工作。


    同时,部分市州对精神疾病类实施了床日付费。 


    11 宁夏回族自治区


    在全区所有基层医疗卫生机构全面实行门诊统筹按人头包干预付制度,在吴忠市、中卫市、固原市推行总额包干预付制度;


    在银川市、石嘴山市全面推行按病种分值付费,门诊按人头总额预算管理、精神专科按床日付费的复合型支付方式改革;


    盐池县与美国哈佛大学萧庆伦教授及其研究团队合作,开展“创新支付制度、提高卫生效益”试点;


    在基层医疗卫生机构实行门诊费用按人头包干和在县级医院实行住院费用按总额包干预付制,利用经济激励机制引导病人合理利用基层医疗卫生资源,有效降低医疗成本,提高医保基金使用效益,建立适合基层医疗卫生机构发展的筹资、支付、绩效考核、人才队伍培养新机制。